DRG审核服务需求

国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知医保发》〔2021〕48号（以下简称三年行动计划）以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。完善工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革，全面完成以DRG/DIP为重点的支付方式改革任务，全面建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。

为了更好的贯彻国家医保局三年行动计划，积极响应与落实抓扩面、建机制、打基础、推协同的四方面工作任务，我市紧跟国家和省医保付费改革的步伐，按照保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费管理原则，拟规划构建标准统一、高效快捷、安全可靠的DRG付费服务。为此将全面形成符合实际和医疗服务特点的医保DRG监管体系，建立基于医保DRG的大数据监管、病例审核、指标预警监测服务等，确保医保基金使用安全、高效。

在当前DRG支付方式服务体系下，以先进的平台架构、人工智能、大数据分析技术为基础，建立一套适应于DRG支付方式改革的基金监管服务体系。一方面利用医学知识库、人工智能算法等技术方式对基金和可疑医疗行为进行监控，另一方面，利用大数据分析技术对医保基金支出情况进行分析和监控。实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节的智能监控转变,有效提升医保基金监管效能，推进医保基金在住院费用支出上的合法、合规、合理，提升医保基金监控质量和效率。

项目范围：实行DRG付费医疗机构的住院病例。

服务周期：自合同签订之日起一年。

合同签订后，审核系统建设完成验收后，支付合同总金额的70%；完成2023年度DRG付费病历的全部审核服务以及2024年上半年DRG付费病历的审核服务后支付合同总金额的20%，完成2024年下半年DRG付费病历的审核服务后支付合同总金额的10%。

建设包含违规监控、审核处理及运行分析于一体的DRG付费监管系统，实现基于DRG付费制度下的100%覆盖审核。DRG审核系统要求在合同签订后1个月内完成安装、调试并正式使用。系统包含监管概览、审核管理、病案校验管理、大数据分析、综合查询、配置管理。具体要求如下：

1、监管概览

监管信息概览可查询统筹区总体DRG基金监管情况，包括DRG监管运行的各项基础信息、以及各类违规监管结果汇总信息，采用可视化图表进行展现。

2、审核管理

通过审核管理功能实现监管规则查询和规则属性信息编辑，包括评分指标项内各类分项的权重调整，各分项评分与监管规则对应的关联关系配置，以及DRG基金监管运行过程中涉及的联合病种配置。

具体功能包括规则管理、评分指标管理、联合病组管理等。

3、病案校验管理

病案校验管理实现DRG基金监管过程中对于病案质量监管的各项工作流程，通过建立机审任务进行初审，初审完成后与医疗机构就审核结果进行反馈的交互环节，根据审核结果情况进入复审工作流程，在复审完成后根据复审结果情况返回初审或进入终审工作流程，在终审流程中确定预扣金额等明确审核结果，完成病案质量监管工作。

具体功能包括机审任务管理、病案反馈授权、病案校验-初审、病案校验-复审、病案校验-终审等。

4、大数据分析

大数据分析功能对DRG基金监管按不同维度进行汇总分析，主要包括病案质量分析、可疑医疗行为分析、重点监测指标分析和综合评分分析四个方面，每类监管方向均支持设定分析条件后进行汇总并以可视化图表形式直观展示，同时对于各类监管方向分析后可按条件筛选明细数据并导出。

具体功能包括病案质量分析、可疑医疗行为分析、重点监测指标分析、综合评分分析等。

5、综合查询

综合查询是对DRG监管系统中数据综合查阅的模块，对于系统监管涉及到的病例数据，每个病例下的单据明细信息，以及通过审核后违规的详细情况进行查询。

具体功能包括病例综合查询、单据详情信息、审核结果查询等。

6、配置管理

配置管理是DRG监管系统中的业务、规则配置的模块，通过配置管理实现对规则子类的配置、对统筹区内基础业务的配置及系统资源项的配置。

具体功能包括规则配置、业务配置、统筹区业务配置、资源配置等。

7、配套服务

l 历史数据审核服务

合同签订后2个月内完成2023年按DRG付费的医疗机构结算数据病例审核、下发、复核工作。

l 病例初审服务

对医疗机构月度（季度）所产生的病例从病案填写、医保政策要求、临床治疗过程等方面的合理性进行评审分析，并由专业审核人员给出专业的合理性意见。

l 医疗机构交互问题的反馈服务

对医疗机构月度（季度）所反馈的问题说明，结合编码规范、医保政策、临床路径及医疗服务实际情况，由审核人员给出专业的回复意见。

l 审核规则调整及完善

根据服务过程中发现的问题，线索结合实际情况，持续完善现有审核规则的内含细目，并根据本地情况制定出新的审核规则。

l 数据分析服务

对DRG付费运行数据分析。包括以下内容：费用趋势分析；费用结构分析；重点指标分析；DRG病组专项管控分析。

l 付费政策测算服务

按照采购人要求，基于往年相关数据及本地实际情况，提供分组、权重及费率测算服务。

根据参保人数变化与结构、医疗费用历史数据、医疗技术发展、地区经济、医疗保障水平与政策、药品耗材价格水平等因素，提供采购人地区的医保预算总额测算服务。

提供安全方案并详细说明在数据安全方面采取的安全的措施，应满足网络安全等级保护V2.0三级等级保护的相关要求，并应按要求配合开展网络安全等级保护测评，如发现有未满足网络安全等级保护V2.0三级等级保护的相关要求所产生的整改、修复等费用均由中标方承担。

1）所提供的应用软件各个软件功能模块应满足本文相关功能要求，且应适应业务的增长和变化要求，服务期随时可以按功能需要进行完善和补充。

2）所提供的应用软件应有很强的灵活性和扩展性，在今后开展新业务时可通过对参数等的简单更改迅速方便地实现，具有良好的适应能力。

3）所提供的应用软件应采用友好的图形化窗口的用户操作界面，可操作性强，而且操作界面应力求简洁、直观，具有全中文界面，有向导性功能，支持工作台化管理，有利于简化操作，并提高操作效率。在考虑简化用户的操作的同时，应允许操作人员必要时做一些人工干预。

4）所提供的应用软件应采用参数驱动的设计思想，在应用软件中，凡是不能确定的因素，应做到参数化，以达到通过对参数的设置就可适应不同的情况及不同时期的应用要求。

5）所提供的应用软件要遵循易操作性、健壮性、实用性、高效性和安全性的原则。

6）灵活设计和详细规划系统操作权限，支持功能级、数据级权限控制；支持角色管理，个性化角业务图表。

7）应用软件应具有完整、严谨的操作权限管理机制和日志记录，确保系统的安全性和业务的可稽核性。

（1）稳定性要求

系统要求全年稳定连续运行，系统稳定性不小于99.999%；

（2）性能指标要求

l 交互类业务

平均响应时间：1 秒

峰值响应时间：3 秒

l 查询类业务

简单查询平均响应时间：1 秒

复杂查询平均响应时间：3 秒

l 交易接口服务（数据交换）

单条记录交易接口平均响应时间：1 秒

多条记录（100条）交易接口平均响应时间：3秒

提供可行的项目实施方案及合理的项目管理方案。

建立完善的质量管理体系和完整的项目质量保证计划，确保系统应用软件设计、开发、部署工作的顺利实施。

编写质量保证计划，对所开发的应用软件规定提供各种必要的质量保证措施，以保证所交付的应用软件能够满足项目委托书或合同中规定的各项需求，能够满足本项目系统的各项具体需求。

根据采购人对项目的实际需求，组建项目团队，提供与本项目相关行业、领域内的专业技术人员，其中项目经理1人，驻场审核服务人员2人，高、低倍率现场审核2人（非驻场），审核服务人员要具备医药卫生教育背景和医疗机构从业经验，能够满足DRG审核的工作需要。

提供的书面技术资料必须能够满足确保系统正常运行所需的管理、运营、验收及维护的全套文件。实施过程中提供的方案包括但不限于：

需求规格说明书、系统设计说明书、安装部署文档、操作手册、故障排除、培训文档、测试文档、运行文档等。

针对系统操作、系统管理、业务流程处理、其他使用相关注意事项对采购人及定点医疗机构的使用人员开展培训，使相关人员了解并熟悉系统功能及操作方法，具体培训地点由采购人指定。

培训师资及教材由中标方负责，由采购人提供场地和培训设备并负责受训人员召集，组织实施，培训形式包括但不限于讲座、会议等。

本项目中的全部源代码（不包含既有知识产权类和工具）和知识产权全部为采购人所有，中标方需在每次系统更新迭代中均按照客户的版本管理要求开展工作，保障项目开发资料（源代码、文档）的完整性、安全性，且每次更新迭代均需提供完整软件源码，保障所提供的源码与正式上线运行源码一致。中标方需在合作期间（开发期及运维期）及合作终止后1年内，在采购人提出要求的3天内无条件提供本项目源代码。

本项目中数据（包含原始数据和衍生数据）全部为采购人所有，中标方不得未经用户许可的情况下导出、分析以及移作他用。本项目采购人不对中标方提供的服务、产品或货物的商标、专利是否侵犯他人的权利负责，如因中标方提供服务、产品或货物引发争议或违法导致采购人受损的，由中标方负责并应作出赔偿。

（1）在合同期内，应提供灵活、多样的通信手段，提供7*24小时的响应服务。如遇驻场人员无法解决的问题或采购人认为需要，技术人员应在24小时内赶到现场支持。

（2）所供软件出现问题时，其响应时间不超过2小时，一般故障处理时间不大于12小时；特殊情况下，故障修复时间不大于48小时。

（3）提供排除故障响应的具体流程。

（4）说明技术指导和技术支持的范围和程度，提供技术服务流程，技术服务内容和价格清单，若维保期内与期外不同，则应分别列出。

（5）合同期外，采购人可委托中标方继续提供有偿服务，中标方承诺参考本合同价格提供优惠的服务价格，具体价格另行协商。

（1）按照采购人指定地点和要求，搭建测试环境，相关费用由中标方负责。

（2）若出现由于中标方所提供的服务和产品不全面而导致系统功能无法实现或不能完全实现，由中标方及时无偿补足，并负全部责任。

（3）承诺承担驻场人员就餐和相关差旅费用，并提供驻场工程师办公电脑、打印机等设备。

（4）承诺本项目合同期间以及合作终止后1年内，无条件配合采购人进行与本项目相关的迁移或部署工作